A differenza dell’ictus ischemico, esso dipende da un fatto emorragico, cioè dallo spandimento di sangue dentro il parenchima cerebrale per emorragia. Generalmente i sintomi che insorgono dopo un ictus emorragico sono più eclatanti rispetto a quelli di un paziente con ictus ischemico. Il paziente con ictus emorragico può presentare da subito uno stato di grave obnubilamento del sensorio, con agitazione psicomotoria o, nei casi più severi, anche convulsioni. Può essere presente rigidità nucale ed ipertono agli arti.
L’emorragia può essere:
1) un’emorragia cerebrale a sede tipica (capsulare)
2) un’emorragia massiva.
Malformazione vascolare cerebrale, artero-venosa o MAVL’ictus emorragico si caratterizza per un quadro di grave ictus apoplettico ad esordio brusco o rapidamente ingravescente (per lo più in soggetti di 50 e più anni), preceduto o meno da prodromi di assai breve durata (cefalea, vomito). Le malformazioni artero-venose (MAV) sono delle anomalie vascolari caratterizzate da una comunicazione diretta, patologica, tra arterie e vene che possono essere responsabili di emorragia cerebrale. Normalmente il sangue passa dalle arterie alle vene attraverso i capillari, vasi microscopici a parete molto sottile, a livello dei quali si realizzano gli scambi di sostanze nutritive tra sangue e tessuti. Nel caso di MAV, non esistono i capillari ed i vasi situati tra il circolo arterioso e le vene vanno incontro a rottura ed emorragia. Una MAV è quindi costituita da una o più arterie afferenti (feeders), da un nidus e da vene di drenaggio.
Emiplegia, emianestesia, afasia, spesso con ipertonia precoce, fenomeni motori controlaterali, intensi disturbi vegetativi: cianosi del viso, disturbi della respirazione (polipnea, bradipnea, respiro di Cheyne-Stokes) ipertermia ecc. Spesso è presente deviazione coniugata del capo e degli occhi verso il lato della lesione o il lato opposto. L’ipertonia agli arti plegici è precoce, con caratteri misti, piramidali ed extrapiramidali (dovuta a lesione diretta od indiretta dei nuclei della base e della capsula interna).
Si può avere negativismo motorio o irrequietudine motoria degli arti controlaterali all’emiplegia (da compromissione indiretta delle strutture profonde della base dell’emisfero, per fenomeni di dislocamento dovuti al focolaio emorragico e di edema dell’emisfero leso). Una flaccidità totale con Babinski bilaterale ha significato infausto. I disturbi neurologici non sono facili da evidenziare allorché il paziente è in coma. Può essere presente all’esame del fondo oculare edema papillare dal lato della lesione. Nei 2/3 dei casi l’evoluzione è sfavorevole. In 1/3 dei casi dopo la fase iniziale si può verificare una stabilizzazione ed anche il miglioramento dei disturbi della coscienza e della sfera neuro-vegetativa; ricompaiono i riflessi pupillari e corneali:
— emorragia talamica: è più localizata, estendendosi al braccio posteriore della capsula interna;
— emorragia del nucleo lenticolare (assai rara).
TAC encefalo: emorragia cerebrale da MAV intraparenchimale, che alla tac si evidenzia come area bianca2) ematoma intracerebrale o emorragia a sede atipica.
È una raccolta ematica, anche di notevoli dimensioni, a livello della sostanza bianca cerebrale.
La sintomatologia può esordire bruscamente o proceduta da cefalea e crisi epilettiche.
Ai sintomi di una lesione cerebrale a focolaio, che possono a volte indirizzare verso una diagnosi di sede (lobo frontale, parietale, temporale od occipitale), si associano quelli dell’ipertensione endocranica (vomito, cefalea, obnubilamento progressivo della coscienza); è caratteristica la sproporzione tra i segni modesti di focolaio e l’intensità dei segni di ipertensione endocranica. È importante pervenire ad una diagnosi precoce, in quanto spesso è indicato l’intervento chirurgico: determinante è l’arteriografia cerebrale e soprattutto la TAC; 3) emorragia cerebro-meningea per rottura di un angioma o di un aneurisma con diffusione ematica. Si può verificare una emorragia cerebrale profonda che si fa strada in una cavità ventricolare o una emorragia cerebrale superficiale che invade lo spazio subaracnoideo. Nelle emorragie cerebrali superficiali spesso l’esordio è caratterizzato da crisi convulsive parziali e/o generalizzate, con deficit neurologici focali e segni di irritazione meningea. Nell’emorragia subaracnoidea (angiomi, aneurismi, da ipertensione, malattie emorragiche, traumi cranici) il versamento emorragico si raccoglie tra i due foglietti (pia e aracnoide) delle leptomeningi; i sintomi sono quelli di una sindrome meningea ad insorgenza di solito improvvisa.
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